As mulheres que tomam lamotrigina (lamictal) devem usar uma dose mais alta de ácido fólico ao planejar a gravidez?

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Nós realmente gostamos do nosso rodadas virtuais semanais. Foi uma ótima oportunidade de conhecer outros psiquiatras perinatais da comunidade, e as discussões com novas pessoas sempre trazem questões clínicas interessantes. Na semana passada, recebemos uma pergunta sobre o uso da suplementação de ácido fólico em mulheres em uso de lamotrigina (Lamictal).

O Serviço de Saúde Pública dos EUA e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomendam que todas as mulheres de reproduçãoe tome 400 microgramas (400 mcg) ou 0,4 miligramas de ácido fólico todos os dias. Multivitamiarisco de defeitos do tubo neural, bem como outras anormalidades estruturais. Embora se acredite que esses resultados negativos possam estar relacionados aos efeitos dos anticonvulsivantes no transporte e metabolismo do folato, é provável que o quadro seja mais complicado. Embora seja recomendado que as mulheres que tomam ácido valpróico tomem uma dose diária aumentada (4-5 mg) de ácido fólico, não sabemos se esse nível de suplementação de ácido fólico diminui o risco de defeitos do tubo neural ou outras malformações em mulheres que tomam ácido valpróico ou outros medicamentos anticonvulsivantes.

E quanto à lamotrigina?

Os anticonvulsivantes que não induzem as enzimas do citocromo P450, como a lamotrigina (Lamictal), não estão associados a baixos níveis de ácido fólico. A lamotrigina tem propriedades fracas de folato em vitro, mas não parece ter efeito sobre os níveis séricos ou de folato dos glóbulos vermelhos no ser humano (como observado em 14 pacientes em tratamento a curto prazo e em mais 14 pacientes tratados por até 5 anos). O uso de lamotrigina durante a gravidez não foi associado a um risco aumentado de defeitos do tubo neural; no entanto, a recomendação sobre doses mais altas de suplementação com ácido fólico é freqüentemente, mas nem sempre, ampliada para incluir mulheres que tomam qualquer anticonvulsivante, incluindo lamotrigina. (O folheto informativo da lamotrigina não recomenda o uso de doses mais altas de ácido fólico.)

A mensagem para levar para casa

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Eu gostaria de ter um, ou pelo menos um que fosse mais específico. Examinei extensivamente (e obsessivamente) as várias recomendações sobre o uso da suplementação de ácido fólico durante a gravidez em mulheres que tomavam lamotrigina e esperava encontrar alguma clareza. Dado que a lamotrigina é um dos anticonvulsivantes mais comumente prescritos durante a gravidez, é um tanto surpreendente que as recomendações sejam inespecíficas. Parece que existem duas abordagens aqui. Alguns recomendam que o ácido fólico em doses de 4-5 mg não cause danos e possa ajudar, então por que não usá-lo? Outros acham que não há risco aumentado de defeitos do tubo neural com exposição pré-natal à lamotrigina; portanto, devemos usar a dose de ácido fólico recomendada para todas as mulheres em idade fértil: 400-800 mcg.

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Mas talvez ainda mais importante que o exato dosagem de ácido fólico é garantir que todas as mulheres em idade fértil recebam algum tipo de suplementação de folato. Os estudos que analisaram o uso periconceptual de ácido fólico demonstraram taxas relativamente baixas de uso de ácido fólico em mulheres que tomam anticonvulsivantes. Em um estudo recente que incluiu sete países europeus, as mulheres que tomavam DEAs não foram co-prescritas de forma consistente com doses elevadas de ácido fólico nos três meses anteriores à gravidez; as taxas variaram de 1,0% na Itália a 33,5% no país de Gales.

Ruta Nonacs, MD PhD

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